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一、感染预防与控制管理情况
序号检查内容与要求检查结果备注
1是否建立医疗机构全体工作人员健康状况强制报告制度①是 ②否
2是否落实疫情期间疫情防控措施和医务人员分级防护流程①是 ②否
3医疗机构是否对进入院内各类人员佩戴口罩、手卫生和环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况进行督导检查①是 ②否
三、发热门诊管理情况
序号检查内容与要求检查结果备注
1发热门诊的位置、标识、独立卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范①是 ②否
2是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实①是 ②否
3是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房①是 ②否
4是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品①是 ②否
5发热门诊工作人员上岗前是否接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格①是 ②否
6发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容①是 ②否
7是否对以下人员：境外入境人员，确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者，发热门诊患者，国内中高风险返晋人员，做到应检尽检。①是 ②否
8发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时）①是 ②否
9是否按照有关规定登记、报告和隔离新冠肺炎疑似或确诊患者,并转入定点医院进一步诊断或治疗①是 ②否
10医疗废物、医用织物管理是否规范①是 ②否
11发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理情况）
四、门急诊管理情况
序号检查内容与要求检查结果备注
1门急诊是否规范设置预检分诊点，分诊医师是否为感染性疾病科或相关专业医师，问诊情况是否全面规范、重点突出（国内中高风险区是否知晓）①是 ②否
2是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查①是 ②否
3发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况①是 ②否
4门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶①是 ②否
5工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况①是 ②否
6就诊患者是否实行1米以上间隔候诊①是 ②否
7是否“一医一患一诊室”①是 ②否
8是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内容①是 ②否
9各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容①是 ②否
10是否对门急诊高度怀疑的患者进行核酸检测和抗体检测①是 ②否
11愿检尽检人群核酸检测结果报告时限是否能符合规定（24小时内）①是 ②否
12不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者）
五、普通病房管理情况
序号检查内容与要求检查结果备注
1科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整①是 ②否
2本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新①是 ②否
3是否定期开展相关知识培训①是 ②否
4是否设置符合标准的隔离留观病房①是 ②否
5新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住院）①是 ②否
6新住院患者及陪护人员核酸检测结果报告时限是否能符合规定（12小时内）①是 ②否
7医用织物管理是否规范①是 ②否
8医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全①是 ②否
9是否配备必要的防护设施和用品①是 ②否
10是否指定专人负责本科室感染防控工作并持续开展工作①是 ②否
11医务人员手卫生方法是否正确、手卫生设施及用品是否完善，设施和用品是否符合规范要求①是 ②否
12是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者进行核酸检测，结果为阴性方可住院；对于需要立即住院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定进行抢救的同时，进行新冠病毒核酸检测①是 ②否
13是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者需要转院的，要在转院前进行新冠病毒核酸检测，结果为阴性后可转院。对于需要立即转院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定转院，并由接收的医疗机构进行新冠病毒核酸检测①是 ②否
14发现可疑新冠肺炎的患者，是否安排在隔离病房并进行新冠病毒核酸检测（隔离病房的设置是否符合疫情防控要求）①是 ②否
15是否加对住院患者，特别是陪护人员的防控进行指导①是 ②否
16是否对陪护人员每天报告个人健康状况（查阅登记、现场询问）①是 ②否
五、诊所
1是否在醒目位置张贴标识，引导具有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状的患者到设置发热门诊的医疗机构就诊。①是 ②否
2医务人员是否知晓、掌握属于新冠肺炎相关症状
3是否查看患者健康码、行程码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查①是 ②否
4医务人员防护是否到位
5就诊患者信息登记是否规范、齐全①是 ②否
6诊所是否常规诊治发热等症状的患者（查阅《发热患者登记表》、处方）①是 ②否
7是否市、县卫生健康行政部门制定了门诊接诊具有新冠肺炎相关症状的患者的处置流程①是 ②否
8发现具有新冠肺炎相关症状的患者时，是否严格执行首诊医生负责制，在做好患者流行病学的问诊和相关信息登记基础上，及时向主管卫生健康行政部门报告，并尽快通过120救护车将其转至设置发热门诊医疗机构，期间全程严格执行闭环管理措施。①是 ②否